作者：
张立 博士 北京大学第三医院骨科 副主任医师
娄思权 教授 北京大学第三医院骨科 主任医师

颈椎病，特别是颈型和神经根型颈椎病，疼痛是常见的症状。对于这类颈椎病病人，主要需要缓解颈部肌肉疼痛、向肩臂的神经根性放射痛以及手术后的疼痛。剧烈的、持续的疼痛，常使病人难以忍受，而且严重的疼痛还可以导致病人紧张不安、焦虑、失眠，严重者还可能出现生理功能紊乱。严重和持续的疼痛，不仅使患病者本人遭受折磨，而且家属也不得安宁。所以合理地应用止痛药，有效地控制疼痛，是颈椎病治疗中的重要环节，不仅可以解除患者的痛苦，还能减轻亲属的精神负担。用止痛药来控制疼痛，是临床上应用最广泛的有效方法，正确的选择药物种类、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除绝大多数疼痛患者的痛苦。世界卫生组织推行的解除癌症病人疼痛的止痛药临床应用5项基本原则，也同样适用于包括颈椎病所导致的疼痛在内的所有疼痛患者。这5项基本原则是：按阶梯、按时、个体化用药、尽可能口服给药和注意其他问题。

1. 按阶梯用药即三阶梯用药原则：按阶梯用药的意思是说，使用止痛药时，应当像上台阶一样，一级一级的拾级而上。对于疼痛比较轻的患者以及治疗的初期，应当使用低阶梯的药物；而对于疼痛比较重，或者使用低阶梯药物镇痛效果不良的患者，可以在使用低阶梯药物的基础之上，再依次选用较高级阶梯的药物。

   第1阶梯的止痛药为解热、消炎止痛药，在药理学上称为非甾体类药物，适用于轻度至中度疼痛患者的治疗，其代表药物为阿司匹林，替代药物有口服扶他林片剂(双氯芬酸钠)、凯扶兰(双氯芬酸钾)、意施丁(吲哚美辛控释片)、泰诺林(对乙酰氨基酚)、消炎痛、布洛芬、萘普生等。此类药物还可作为第2、3阶梯止痛药物的辅助用药。一般颈椎病人的疼痛以及其他肌肉关节疼痛所用的镇痛药物，主要以第1阶梯的解热、消炎止痛药为主，而且绝大多数病人使用这一阶梯的药物能够取得良好的止痛效果。但是此类药物大多有胃肠道的不良反应， 而且当剂量增加时药物的不良反应加重。近年来，新一类非甾体特异性抑制前列腺素2的药物——昔布类药物，以其胃肠反应轻，肾损害等不良反应明显减少的特点，已在临床上应用。

   第2阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因、奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)、双克因(酒石酸二氢可待因控释片)等，主要适用于第1阶梯用药后仍然有疼痛的中度疼痛。颈椎病病人的疼痛或其他肌肉关节疼痛的病人若使用第1阶梯的消炎止痛药没有明显效果者，可以在此基础上再适当加用第2阶梯的镇痛药。

   第3阶梯用药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，其中，美施康定(硫酸吗啡控释片)是对于癌症患者在第3阶梯的首选止痛药，在全球应用最普遍。这一阶梯的药物主要适用于重度疼痛，以及应用了第2阶梯药物后疼痛仍不能有效缓解的患者，可在使用第1、2阶梯镇痛药的基础上加用第3阶梯的镇痛药。仅极少数严重的颈椎病人的疼痛以及其他肌肉关节疼痛的病人需使用第3阶梯的镇痛药，颈椎病人手术后的早期，可以选用第3阶梯的止痛药控制手术后伤口的疼痛。此类药应用时间一般不超过24小时。

   三阶梯用药是镇痛药临床应用中应当遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调按疼痛程度依照相应的阶梯给药，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度地减少药物依赖的发生，减少药物的不良反应。我国目前镇痛药的品种、数量有限，遵循此原则，才能充分发挥现有各类镇痛药的作用，尽可能满足我国各类疼痛患者的需要。

2. 按时给药：按时给药就是按药物的有效作用时间，定时给药，在此基础上有疼痛出现时可临时追加。如果因为患者暂时不痛就停止服药，这样可能会降低药物的镇痛作用，增加药物的毒性作用和不良反应。
3. 个体化用药：个体化用药是指用药剂量不要千篇一律，应以使患者达到有效镇痛为准来调整。由于存在个体差异，不同人群、不同性别、年龄的病人，对药物的敏感性都会有一定的差异，因此用药剂量不应当受推荐剂量标准的限制。但一般来说，除了第3阶梯的阿片类药物可以在使用中根据病人的情况增减剂量外，第1阶梯的消炎止痛药剂量不宜过分增加，否则其药物不良反应可能相应的大大增加。
4. 尽可能口服给药：由于口服给药最简便、经济，有自理能力的病人都应当在医生指导下进行，不必去医院注射治疗，而且口服给药痛苦小，不易产生不良反应，容易为病人所接受。
5. 注意处理其他问题：对于颈椎病人和其他肌肉关节疼痛的病人来说，各种疼痛病人常导致焦虑、失眠等，应当适当地使用镇静催眠药或缓解肌肉痉挛性 疼痛的药物，如芬那露、脊舒等可以有效的缓解肌肉痉挛，并有镇静催眠的作用，以加强止痛药的止痛效果，改善病人的睡眠状况，减少其他止痛药的用量，从而减少其他止痛药的毒性反应和不良反应。安定等镇静催眠药，也可以增强其他止药药物的镇痛效果，改善病人的睡眠，减少其他止痛药的用量，从而减少其他止痛药的毒副反应。