问题：

男性，66岁。

患者于5年前因腰部外伤致腰45间盘突出而行椎板减压、椎弓根钉内固定，手术后效果可。1年前因劳累后出现腰部疼痛及双下肢麻木感，保守治疗后效果不理想。查体：一般情况可，腰椎生理弯曲可，腰4棘突有压痛，腰部活动受限，双下肢肌力可，双下肢外侧至足背外侧皮肤痛觉减退、跟腱反射减弱，双下肢直腿抬高试验70°阳性。

请求会诊。

会诊意见：

张立 博士 北京大学第三医院骨科 副主任医师

椎板减压、椎弓根内固定术最终应当达到L45的骨性融合，但从腰椎正侧位平片看，目前L45的椎体间及横突间未见骨性融合的表现，5年前的内固定手术未达到融合的目的。

如手术后L45椎间未达到骨性融合，在L4椎板切除后，非常容易导致手术节段的不稳定。

虽前次手术没有达到骨性融合的目的，但考虑前次手术时，神经根已经充分减压，因此手术后的5年内病人感效果良好。但由于局部未达到骨性融合，局部不稳定，因而在长期劳损性刺激下，可以因不稳定而重新刺激压迫神经根或马尾神经而导致下肢麻木疼痛。腰痛是腰椎不稳定的表现。

进一步处理意见：

1. 腰椎的动态过伸过屈侧位片，明确是否存在L45或其它椎间的不稳定。

2. 如上述检查发现有椎间不稳定，则应当进一步检查。估计5年前植入的Steffe钢板的材质为不锈钢，因此目前不能进行核磁共振检查。
建议：
A. 可行CTM（CT+脊髓造影）检查明确有无间盘突出、黄韧带肥厚、椎管狭窄、神经根受压等表现及节段部位。如发现不稳定或神经根受压，可直接行前路间盘切除椎间植骨内固定，可不取出5年前植入的后方内固定物。

B.也可先手术取出5年前植入的内固定物后，再行核磁共振检查。如发现有椎管狭窄、神经根受压，可根据情况再次行前路或后路减压融合内固定手术，再次手术的关键是要达到腰椎的新的骨性融合。

注意：
与首次手术相比，病人再次手术风险大，效果差。
平片显示病人有移行椎，有6个腰椎，在诊断及再次手术时应当注意。