断骨缘何不再连，破镜何时能重圆

作者：君青

转自：《家庭医生》杂志

“这是一个胫骨开放骨折术后‘骨不连’的病人，在当地医院做了切开复位内固定手术，很遗憾的是，术后切口感染了，钢板外露，经久不愈。来到我们这里的时候，病人在几家医院辗转治疗了半年多没有效果，钢板的整个下1/3都露在了外面，局部的软组织缺损，大量的脓液。”戴教授简短的介绍了病情。

说话间，旁边的医生打开了电脑，调出了病人当时的创面照片，显示屏上出现了一幅恐怖的画面，血肉模糊间可以看到大量渗出的黄绿色脓液，创面下方的一截钢板突兀着，颜色已经变得黯淡了。切换到下一张照片时，是病人当时的X光片，显示胫骨的中下部有一个明显增宽的间隙。

在笔者印象里，对骨科医生而言，小腿骨折似乎并不是什么可怕的事情，打个钢板上去，‘伤筋动骨一百天’，过不了几个月，病人又可以活蹦乱跳了。怎么会弄到这样不可收拾的地步呢，笔者充满了不解。“这个病人的‘骨不连’是怎么形成的呢，何谓‘骨不连’呢？”

“要解释‘骨不连’，我们还得先从骨折谈起。我们知道，骨折是最常见的一种骨科疾病，从古代中医的手法复位、夹板固定，到现代西医的内固定手术及各种先进的外固定手段，如外固定器、石膏固定等，人类的骨折治疗至少已经走过了几千年的历史。”

“随着社会的进步，尤其是交通方式和建筑业的发达，以及人群老龄化，外伤所致的骨折越来越常见，而且致伤的暴力程度较已往相比愈加严重。虽然医学的发展同样日新月异，但是种种因素所导致的骨折并发症——‘骨折不愈合’仍然为临床所常见。骨折不愈合专业上我们有两个特殊的名词来描述它们，分别是‘骨延迟愈合’和‘骨不连’，这两个概念的划分缘于我们对于骨折愈合时间的界限。而其中对于骨科医生最为常见也最棘手的就是‘骨不连’。

“对于‘骨不连’的诊断，全世界有一个通用的标准。1986年，美国FDA将骨不连定义为“损伤和骨折后至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月”。但这个标准并不适用于每一处骨折。长骨干部骨折愈合需要较长的时间，至少在6个月之内不能认为是骨不连，特别是在局部伴有感染等并发症时。相反，股骨颈骨折有时在3个月时就可诊断骨不连。据美国统计，全美每年几百万例骨折病人，其中5～10％存在骨延迟愈合或骨不连。”

“那‘骨不连’到底是什么原因形成的呢？为什么有的人骨折可以愈合，而有些人就会出现‘骨不连’呢？”笔者仍然不解。

“这是个很好的问题，这里就牵涉到了骨不连的发病原因。”戴教授解释道。
“我们通常认为骨不连的形成有几个方面的因素。包括病人的自身因素；骨折的治疗方法不当；以及生物学因素等。”

“病人的自身因素指的是骨折病人的一般健康状况、代谢和营养状况、活动情况等。例如患者营养不良，体质虚弱或伴随其他消耗性疾病，或术后过早负重活动，或功能锻炼方法不正确，以及长期服用激素等某些药物、吸烟等，都可能导致‘骨不连’的发生。
临床工作中更常见的则是由于治疗方法不当引起的‘骨不连’。如手术后的感染；治疗不当使骨折端分离；不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折断端间隙增大；开放性粉碎骨折清创时过多地去除碎骨片造成了骨缺损；骨折间隙嵌有软组织等。严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，‘骨不连’发生率也比较高。

有时治疗方法是得当的，骨不连接是由于骨折愈合这一生物学过程异常造成的。临床常见到的糖尿病、甲状旁腺功能亢进、严重营养不良等，都可以导致这一过程的异常。
有些患者有上述因素的一种就可以发生骨折延迟愈合甚至不愈合，最终导致‘骨不连’。更多见的是一个患者身上可能有上述两个以上因素同时存在，因此导致了‘骨不连’的发生。”

“对于这个病人，”戴教授继续解释道，“本身是比较严重的开放粉碎骨折，我们认为可能是由于清创的时候不够彻底；内固定钢板的置入进一步破坏了骨折端的血运，在这时候选择内固定这种治疗手段并非最佳的选择；而且钢板的置入作为一个异物，也增加了机体感染的机会。种种因素的作用，最后导致了切口的感染，骨头当然就不长了，切口也不会愈合，钢板自然就露在了外面。”