肢体离断，截还是保？

作者： 李旭 博士 广州南方医院 创伤骨科

“离断肢体的再植能否成功，取决于几个关键的因素。包括病人的全身情况，离断肢体的毁损程度，肢体离断的部位以及热缺血时间等。” 早已获悉笔者来意的教授侃侃而谈，眼睛里透露着昔日曾为军人的严谨和自信的目光。

“在病人全身情况允许的条件下，肢体的毁损程度和缺血时间是决定是否再植和手术成败的两个关键。对这个女孩而言，单纯通过新闻中的描述，并不能确定断肢是否符合再植的条件。一般说来，锐性切割的比较整齐的断面，再植的成活率比较高；而撕裂、碾压、爆炸伤等较大暴力造成的断面，比如车祸等所致，软组织血管床往往损伤比较严重，需要进行彻底的创面清创，通常要将肢体缩短之后才能符合再植的条件，而手术的成功率也要低得多。”

“那所谓手术的最佳时机又是什么呢？离断17个小时的脚，就一定不能再植了吗？”笔者不解。

“说到手术最佳时机，这是因为肢体离断的时间将最大程度的影响再植的效果。为了保证术后肢体的成活率和功能最大可能的恢复，手术的时间当然是伤后越早进行，效果越好。通常我们掌握的原则是应在伤后6－8小时内进行再植手术，但受伤后的时间也不是绝对的。对于比较高位离断的肢体，比如小腿的中上段、前臂，由于肌肉比较丰富，耐缺血时间有限，因此再植的要求时间比较短；而对于断掌、断腕等，由于肌肉组织相对比较少，再植的时限可以适当放宽。”

“但是，”教授语锋一转，继续谈到，“如果伤后离断的肢体处于低温或冷藏环境下，则耐缺血时间可以适当延长，再植的时限也可以放宽；而高温时，离断肢体耐缺血时间大大缩短，并且极易发生感染，肌肉细胞坏死后产生的肌红蛋白等有毒物质，一旦在再植后释放入血，会立即发生肾衰竭等全身中毒症状，甚至危及生命，这种情况下再植就要慎之又慎。有时为了保证生命，甚至不得不在再植后又进行截肢手术，给病人造成了额外的负担和痛苦。”

“象新闻里提到的这个女孩，到达医院时，断足的缺血时间已经超过了18个小时，虽然1月份我国西北地区的气温比较低，但由于创面没有闭合，往往已发生了不同程度的感染，手术失败率大大增高。而且即使以最快的速度送进手术室，完成肢体清创和血管吻合后，肢体的再通血时间也将在20个小时以上。”裴教授的语气低沉了，“20多个小时，一个肌肉组织相对比较丰富的完全离断肢体，通常已经完全失去了再植可能。这时，截肢将不得不是医生唯一的选择了！”

“原来如此，一个再植手术的条件和指征的掌握，居然有这么多的学问。”短暂的沉默之后，笔者若有所思，“那么是不是只要符合了前面提到的肢体毁损程度和再植时间的条件，就一定可以进行成功的再植了呢？”

“也不是这么简单。”教授微微一笑，“比方说，非常高位的肢体离断，象在肩部和大腿，由于断肢的肌肉组织非常丰富，耐缺血时间非常有限，再植后极易发生肾衰竭等并发症而危及生命，这种情况下我们通常不主张再植。”

“是不是因为这么高位的断肢再植，手术难度太大，一般的医生都放弃了呢？”笔者冷不丁地插了一句。

“不，完全不是这样，”教授非常果断地否定了我的疑问，“并非手术技术不能够完成这么高位的再植，事实上，现代的外科技术尤其是显微外科技术的发展，已经可以完成任意肢体平面的离断再植。但是，外科医生不是简单的手术匠，我们必须考虑到手术是否会对病人的全身情况包括生命带来影响，以及手术后肢体的功能是否能够恢复到满意的程度。在面临‘保命’还是‘保肢’的选择时，医生当然会毫不犹豫地选择‘保命’。而即使再植后肢体存活，肌肉往往已较多坏死，高位的神经再生也非常困难，病人会拖着一具毫无意义的‘活’的肢体，没有痛痒，不知冷暖，更谈不上运动可言，而且一旦发生受伤或感染等情况，由于没有神经的支配病人没有感觉，感染和创面非常容易扩散，治疗起来很棘手。这样的无用肢体，用一句形象的话比喻，叫做‘生不如死’。目前我们病房里就有一个这样的病人，在肩部离断再植后快半年了，除了肢体是存活的，没有任何感觉和运动功能，前臂还有一个很大的创面。病人这次入院就考虑重新截掉这个多余的肢体，还他一个自由身。”

转自：《家庭医生》杂志